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Les lésions critiques se réfèrent à des lésions avec évaluation angiographique coronaire de sténose coronaire diamètre luminal ≥ 50% et ≤ 70%.

Although coronary angiography is the "gold standard" for coronary anatomy assessment, there are still great limitations in judging the severity of lesions and identifying the vulnerable nature of plaques.

Compte tenu de la diversité anatomique des lésions borderline, il existe peu de preuves en médecine factuelle, et le traitement clinique a tendance à être empirique. Dans le même temps, l'intervention coronarienne est invasive et risquée.

Par conséquent, comment définir la lésion borderline, comment évaluer la lésion borderline et sa signification, et s'il faut intervenir avec la lésion borderline est l'un des problèmes difficiles qui affligent les médecins interventionnels.

À l'heure actuelle, les méthodes d'évaluation de la prise de décision clinique pour le traitement des lésions coronaires borderline sont divisées en examens non invasifs et invasifs. Les examens non invasifs comprennent principalement le test d'exercice sur tapis roulant, le CTA coronaire et l'imagerie de perfusion myocardique d'effort. Les examens invasifs comprennent FFR, IVUS et OCT.

1. Inspection non invasive

Le test d'exercice sur tapis roulant est une méthode d'examen non invasive simple, économique et relativement sûre. Il est largement utilisé dans l'évaluation du diagnostic et du pronostic des maladies coronariennes et d'autres maladies cardiovasculaires, mais il est relativement sujet aux faux négatifs et aux faux positifs, ce qui nécessite une évaluation complète par les cliniciens.

Par conséquent, la naissance de l'imagerie de perfusion myocardique de radionucléides de stress a fait pour l'insuffisance de test d'exercice sur tapis roulant. Une intervention interventionnelle doit être effectuée chez les patients dont le test de stress suggère une ischémie myocardique de grande surface.

L'artère coronaire CTA est une méthode courante pour l'examen clinique de la maladie coronarienne, et il est d'une grande importance pour le diagnostic de la maladie coronarienne. La composition de la plaque peut être reflétée par la valeur CT: le composant de calcification a la valeur CT la plus élevée, suivi par le composant fibreux, et le composant lipidique a la valeur CT la plus basse.

Par conséquent, les cliniciens doivent prêter attention à une faible valeur CT. Dans les études générales, <30 HU est défini comme une plaque à faible atténuation (se référant à la plaque de composant lipidique avec la plus faible valeur CT et la plus facile à rompre).

Cependant, la valeur CT de la plaque est affectée par de nombreux facteurs, tels que l'agent de contraste, le volume de la plaque, l'épaisseur de la couche, la tension du tube, etc. De plus, les valeurs CT des plaques lipidiques et des plaques fibreuses se chevauchent et il est difficile de les distinguer en utilisant seules les valeurs CT. Par conséquent, la recherche actuelle repose principalement sur des procédures spéciales pour identifier les plaques à faible atténuation.

2. Inspection envahissante

La réserve de débit sanguin coronaire fractionnaire (FFR) est le rapport entre le débit sanguin maximal fourni au myocarde dans la zone innervée par l'artère coronaire de sténose épicardique et le débit sanguin maximal fourni au myocarde lorsque la même artère coronaire est normale. Le rapport de la pression moyenne dans l'artère coronaire distale à la sténose à la pression moyenne dans l'aorte à l'orifice de l'artère coronaire.

• Si la lésion est dans le tronc principal gauche, la valeur du point de coupure est ≤ 0,8, on peut considérer qu'une intervention est nécessaire;

• Si la lésion se situe dans la partie distale ou médiane du tronc principal, la valeur du point de coupure FFR ≤ 0,75 nécessite une intervention;

• Si la lésion est proximale de l'artère descendante antérieure, une intervention est nécessaire lorsque la FFR peut être de 0,76 ou 0,78.

L'échographie intravasculaire (IVUS) peut fournir des images en coupe transversale en temps réel de la lumière et de la paroi du tube, mesurer avec précision le diamètre et la section transversale du vaisseau sanguin, et peut identifier le degré de sténose et les propriétés de la plaque des lésions critiques observées sur coronarographie. En particulier, il peut clairement montrer les caractéristiques des lésions au niveau des ouvertures et des bifurcations difficiles à afficher par l'angiographie coronarienne.

The "Chinese Expert Consensus on the Application of Intravascular Ultrasound in Coronary Artery Diseases (2018)" pointed out: Early research suggests that for non-left main trunks, including left anterior descending artery, left circumflex artery, right coronary artery and its main branch proximal lesions, interventional treatment The threshold values for IVUS are area stenosis> 70%, minimum lumen diameter ≤ 1.8 mm, and MLA ≤ 4.0 mm².

The results of meta-analysis in recent years have shown that the IVUS cut-off value for interventional therapy is MLA <2.8 mm² for lesions other than the left main trunk and reference vessel diameter> 3 mm; for lesions with a reference vessel diameter <3 mm, the IVUS cut-off value for interventional therapy For MLA <2.4 mm².

For the left main disease, it is generally believed that the MLA> 6.0 mm² in the left main disease can be used as the limit value for delaying interventional therapy.

Les études cliniques actuelles en Asie suggèrent que MLA 4,5 mm² peut être utilisé comme un seuil pour juger s'il y a une ischémie, mais plus de données sont nécessaires pour le prouver. Pour les patients présentant une MLA de 4,5 à 6,0 mm², la FFR est recommandée pour évaluer l'ischémie.

La tomographie par cohérence optique (OCT) peut obtenir une résolution spatiale de 4-16 μm, qui a une résolution spatiale intravasculaire plus élevée que IVUS. Dans l'identification des plaques vulnérables, l'OCT a une valeur clinique importante pour identifier l'épaisseur de la coiffe des fibres malades et la taille du noyau lipidique.

In 2020, a study published in ACC Cardiovascular Imaging used OCT to perform retracement imaging of three epicardial coronary arteries (RCA, LAD, LCX). Analyzing the type and distribution of plaque, it is proposed that when the tube wall loses the normal three-layer structure, it is defined as plaque formation, and the minimum lumen area (MLA) <3.5 mm² is defined as stenosis.

Selon les caractéristiques de l'image OCT, les plaques sont divisées en trois catégories: les plaques fibreuses (FP), les plaques calcifiées (FCP) et les plaques athérosclérotiques (FA). Parmi eux, FA prend l'épaisseur de la coiffe de fibre de 80 μm comme valeur limite, et peut être subdivisé en plaque athéroscléreuse de capuchon de fibre épaisse (ThCFA) et plaque athéroscléreuse de capuchon de fibre mince (TCFA).

When multiple types of plaques appear in the same frame of image, the plaque type with higher vulnerability (FP

Dans le diagnostic et le traitement des lésions borderline, l'avantage de l'OCT réside dans l'identification précise du thrombus, des plaques vulnérables et des lésions mineures telles que l'érosion intimale et les larmes intimiques.

To sum up, in the current situation where evidence-based medicine is not yet sufficient, Lepu suggests that we should focus on the comprehensive evaluation of patients' clinical manifestations, combine immediate interventional effects with long-term benefits, and pass various non-invasive and invasive examinations. A comprehensive and systematic evaluation of borderline lesions is carried out, and patients with borderline lesions that are necessary for interventional intervention and may have long-term benefits are screened out, and then more targeted and reasonable interventions are carried out.